AUTORISATION DE PRESENTATION

DE DOSSIER MEDICAL AU CPDP DE LA MARTINIQUE

( Conformément à l’article R 2131-16 du code de la santé publique )

Je  soussignée,

Mme ……………………………….…………            Prénom……….……………..……..……….

Née le ……../…..…/…..….

Adresse ………………………………………………………………………..…………………

Ville ………………………..………… Code postal …………

Tel …. …………………..…. – Portable : ……………………. – Mail : …………….…..……

Autorise le Docteur……………………………………………………………………..……….

à présenter mon dossier médical aux médecins du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal de la Martinique pour avis. J’ai été avertie que ce centre conservera, dans des conditions garantissant leur confidentialité conformément à l’article R 2131-19 du code de santé publique, un exemplaire des documents médicaux qui lui auront été transmis me concernant et que des demandes de renseignements pourront m’être adressées directement.

Je  consens

au recueil, à la saisie et au traitement informatisé des données contenues dans mon dossier médical par des personnes tenues au secret professionnel. Ces données qui me concernent resteront strictement confidentielles. Je n’en autorise la consultation qu’aux personnes qui collaborent à l’étude de mon dossier. Conformément à la loi Informatique et Libertés, je peux exercer mon droit d’accès aux données  qui me concernent par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix. Je peux à tout moment demander que les données informatisées concernant mon dossier soient rectifiées ou détruites.

Le…………………………………………….. à ………………………………………………

Signature de la patiente